Госпитализация по скорой помощи

Актуальные темыВсе теги

Приказ №3764 по станции Скорой Помощи Москвы о госпитализации

Вот приказ, благодаря которому мужик потерял палец на ноге.
Стопу он не потерял потому, что врачи решились нарушить этот приказ и все-таки отвезли больного в операционную, а не на прием в поликлинику.

Но вот только кто бы мне перевел с медицинского на русский, что означает фраза «обеспечить динамическое наблюдение с активом в [ЛПУ]

. в следующих случаях. »

Что за «наблюдение с активом»?

Вот мне разъясняют, спасибо coffee_plain [Внятно:]

Скан перегнал в текст, вдруг кому поможет.

Орфография и прочие мелочи — авторские, я ни при чем.

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ СТАНЦИЯ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ нмени А.С ПУЧКОВА

ПРИКАЗ 07 августа 2013-ого года №3764

О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе

В соответствии ст. 32, 35 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан и Российской Федерации» и в связи с реализацией мероприятий Программы модернизации здравоохранения города Москвы, проведением структурных изменений в системе городского здравоохранения, в т.ч. амбулаторно-поликлинической, а также с целю оптимизации и правильного распределения потоков пациентов на лечение между стационарными учреждениями и амбулаторно-поликлиническими учреждениями ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Выездному медицинскому персоналу после оказания медицинской помощи больным и пострадавшим на догоспитальном этапе с учетом тяжести их состояния:

1.1. обеспечить динамическое наблюдение с активом в ЛПУ, в т.ч. в отделение круглосуточной неотложной медицинской помощи, в следующих случаях:

— Гломерулярные болезни почек (острый гломерулонсфрит, быстро прогрессирующий гломерулонсфрит, диабетическая нефропатия, нефротичсский синдром)- в т.ч. при САД >160 мм.рт.ст.;

— Болезни кожи и подкожной клетчатки: Аллергическая крапивница;

— в т.ч. при генерализованной форме;

— ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);

— Бронхиальная астма — при средней степени;

— Ревматическая лихорадка с вовлечением ссрдиа;

— Гипертонический криз неосложненный (в т.ч. из общественных мест, с улиц и при впервые возникшем);

— Хроническая сердечная недостаточность;

— Эпилепсия — в т.ч. при судорогах из общественных мест и с улиц без травмы головы и не впервые возникшие;

— Ангина в т.ч при температуре тела > 39°С;

— Скарлатина, Ветряная оспа. Корь, Краснуха — в т.ч. при температуре тела 39 С;

— Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма);

— Опоясывающий лишай — в т.ч. при обильных свежих высыпаниях;

— Рожа — в т.ч. при роже лица, а также выраженной интоксикация;

— Инфекции кожи и подкожной клетчатки — при флегмоне и абсцессе без локализации на лице и шее; при карбункуле и фурункуле любой локализации;

— Острая задержка мочи (не впервые возникшая);

— Гематурия (неясной этиологии);

— Носовое кровотечение (нетравматическое);

— Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром крупа) — при первой степени;

— Болезни зубов и полости рта.

1.2. не требуется консультации токсиколога при отказе от госпитализации в следующих случаях:

— Отравление наркотиками группы опия (опиатами и олиоидами) и имодиумом;

— Отравление кокаином, амфетаминами (экстази), галлюциногенами;

— Токсическое действие алкоголя.

1.3. не требуется госпитализация — при ушибах и ссадинах мягких тканей.

2. Заместителям главного врача с местом работы в региональных объединениях, заведующим и старшим врачам подстанций:

2.1. требовать от медицинских работников выездных бригад осуществлять госпитализацию больных в соответствии с «Алгоритмами» и с учетом требований настоящего приказа;

2.2. довести данный приказ до сведения медицинских работников выездных бригад (под роспись) и обеспечить его неукоснительное исполнение.

3. Федоровичевой Л.Г. — заведующей отделом госпитализации:

3.1. обеспечить выдачу мест на госпитализацию с учетом данного приказа и наличия экстренных показаний;

3.2. довести данный приказ до сведения коллектива (под роспись).

4. Контроль за исполнение настоящею приказа оставляю за собой.

Главный врач В.В. Фетисов

Исходник (увеличение по клику)

Да. Автор приказа — главврач станции Скорой помощи Москвы Валерий Фетисов, врач высшей категории, заслуженный врач РФ

Источник:
Актуальные темыВсе теги
Приказ №3764 по станции Скорой Помощи Москвы о госпитализации Вот приказ, благодаря которому мужик
http://www.rus-obr.ru/ru-web/26071

Госпитализация по скорой помощи

На сегодняшний день бесплатная скорая помощь имеет очень ограниченные возможности в связи с реорганизацией здравоохранения:

На своевременность оказанной помощи медицинскими работниками влияют такие факторы:

быстрота реакции диспетчера службы скорой помощи;
за сколько времени медицинский автомобиль сможет добраться до нуждающегося больного;
опыт и квалификация медиков, а также их способность быстро реагировать и принимать решения в экстренных ситуациях;
наличие в автомобиле скорой помощи необходимого оборудования и медицинских препаратов для оказания экстренной помощи.
Это только основные факторы, которые могут повлиять или решить судьбу пострадавшего человека. Но, слаженность действий врачей и их уровень квалификации – на первом месте. Ведь как бы ни был оснащен реанимобиль последними техническими изобретениями медицины, человеческий фактор играет самую значимую роль.

Необходимость в оказании срочной медицинской помощи может возникать на фоне различных заболеваний, как внутренних органов, так и функциональных систем человека. Также услуги медиков скорой помощи требуются при травмировании разного происхождения и уровня сложности.
По месту прибытия скорой помощи медики обязаны провести максимально возможное лечение пациента, в экстренном случае – во время транспортировки пострадавшего в больничное учреждение.
За все проводимые с больным манипуляции несет ответственность врач бригады скорой помощи, который и должен руководить всем процессом. Если ситуация затруднительная, «бригадир» должен проконсультироваться с более опытным своим коллегой по телефону.

Медицинскую высококвалифицированную помощь быстрого реагирования можно условно разделить на следующие категории:

Источник:
Госпитализация по скорой помощи
госпитализация по скорой
http://gospitalizaciya-kruglosutochno.ru/gospitalizatsiya-po-skoroj

Отказ в госпитализации по скорой

В данной статье подробно рассказывается могут ли отказать в госпитализации, и все что об этом надо знать. К сожалению, рано или поздно в жизни каждого человека случаются такие периоды, когда необходима экстренная госпитализация и дальнейшее врачебное вмешательство. Но по каким-то ведомым только фельдшерам причинам пациент получает отказ. Не редко даже по ТВ говорят о том, что где-то умер человек по причине того, что ему вовремя не была оказана госпитализация, и таких выпусков в действительности масса. Что это? Врачебная халатность или просто невозможность помочь пациенту?! Виды госпитализации Перед тем, как разбирать причины, по которым пациент может получить отказ в госпитализации, следует разобраться в том – какие виды госпитализации вообще существуют.

Вызов скорой помощи. когда пациента обязаны забирать в больницу?

Ну нельзя из-за каждого прыща на теле или скачка давления требовать госпитализации. Но если пациент настаивает, а ему отказывают, то остается один вариант — жаловаться, сначала по 03, а если не помогает — участковому, говорит Александр Саверский. «Есть такая статья замечательная, волшебная палочка, 125-ая статья УК, называется «Оставление в опасности». Позвонить на тот же 03 и разъяснить, что, собственно говоря, ситуация такая, что может быть уголовно наказуемое деяние для врача.

Ну, пациент сам может сослаться на эту статью. Иногда это помогает довольно эффективно, и сказать врачу, что если вы не хотите проблем, то лучше вам всё-таки госпитализировать». На чаяния общественности отреагировал Минздрав. Он прислал в столичный департамент здравоохранения комиссию. Она сейчас вникает в суть постановления.

Как, когда и куда госпитализируют? Решение о госпитализации принимает врач. Даже если он вопреки своему мнению решит отвезти пациента в больницу, в приемном отделении также вряд ли найдут основания для госпитализации, и возвращаться домой придется самостоятельно. Госпитализацию проводят при угрожающих жизни состояниях, родах, в послеродовой период, при травмах после чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий (ст.

35, п. 4 федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»). Пациента доставляют в близлежащую свободную скоропомощную больницу, однако при этом учитывается профиль диагноза. Например, для некоторых категорий пациентов (в частности с инсультами) имеется свой список больниц. Пожелания пациента или его родственников в этом случае не учитываются (ст. 6 приложения № 1 соответствующего порядка).

Госпитализация бывает двух видов:

Экстренная означает, что госпитализировать больного необходимо в кротчайшие сроки, от которых зависит многое, в том числе и жизнь самого пациента. При экстренной госпитализации выдаётся определённое направление, которое потребуется врачам при регистрации в стационар. Выдавать данную бумагу имеют право, как врачи скорой помощи, так и лечащий врач на месте приема пациента в стационар, где он также обязан получить амбулаторную карту, в которой прописаны диагноз его заболевания и схема лечения.

Если же пациента забирает скорая помощь, то ему на руки выдаётся медицинский сопроводительный лист, в котором также указывается диагноз по данным обследования и направление на дальнейшие осмотр и лечение.

Отказ от госпитализации больше не выйдет врачам боком

Я бы хотел успокоить москвичей, гостей столицы — благодаря средствам массовой информации, благодаря активности пациентов и общественников Росздравнадзор уже начал проверку службы «03», именно по поводу этого внутреннего приказа. Более того, руководитель Департамента здравоохранения Москвы Георгий Голухов пообещал, что данный приказ будет скорректирован, доработан, чтобы не возникало подобных проблем, как с известным случаем, когда пациенту-мужчине ампутировали палец на ноге только из-за того, что врачи скорой помощи отказывали ему в госпитализации. Я бы хотел еще объяснить позицию чиновников — он может отчитаться об эффективности своей работы только с помощью отчетов и цифр. В Москве действует норматив приезда скорой помощи по вызову, это 20 минут. На сегодня скорая помощь в среднем прибывает в течение 17 минут.

Когда раньше он обязан был предложить госпитализацию, даже если видел, что объективной необходимости в этом нет». Даже письменный отказ пациента от госпитализации мог выйти медику боком. А ну как больному станет хуже, хотя, повторю, он и отказался от больницы? Всё, разбирательство вплоть до увольнения и заведения уголовного дела эскулапу было гарантировано.
Теперь же новая инструкция позволяет врачу скорой помощи самостоятельно принимать решения — надо или не надо госпитализировать, отмечает Андрей Звонков. «Если я приехал и вижу так называемую малую эпилепсию, раньше обязан был предложить госпитализацию, Потому что малая эпилепсия не исключает развития эпилептического припадка. А чего сейчас мы приезжаем? Мы говорим так: во-первых, консультация невролога, обязательно сделать энцефалограмму на предмет выявления судорожной зоны. Т.е.

Отказали в госпитализации? требуйте письменный отказ!

Но обследование вы должны пройти. В плановом порядке, пожалуйста». В плановом порядке — это значит без скорой помощи. Т.е. амбулаторно, точнее, через поликлинику. Кстати, именно туда и отослали врачи скорой помощи пациента с воспаленным пальцем.
А вот как там лечили, это уже отдельная тема для разбирательства, уверен президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский. «В принципе, флегмона, как правило, лечится амбулаторно. И в данном случае, который, собственно, вызвал столько шуму, ведь после вызова скорой помощи человек три дня, насколько я понимаю, лечился в поликлинике… И надо смотреть, что, собственно говоря, там. Мне как юристу кажется, что основные вопросы и проблемы в поликлинике как раз.
Почему они довели до состояния, когда надо ампутацию делать?» Врачи признают, что это постановление издано еще и по причинам экономии.

Наталья Иннокентьевна понимающе кивает головой: — Мы, конечно, таких пациентов, обязательно стремящихся попасть в стационар и угрожающих написать во все инстанции, что им не хотят оказывать помощь, понимаем. Сейчас лекарства очень дорогие. Лечение дорогое. У нас, к примеру, один больной обходится в среднем в 40-45 тысяч рублей. Вот возьмем пожилого человека. Он пролечился у нас, выписался с рекомендациями – ему обязательно назначаются поддерживающие препараты. Но он их не покупает, не лечится и повторно поступает к нам. Отказать не имеем права! Не отказывают в госпитализации при всех экстренных случаях. — Гипертонический криз. Давление «за 200». Обязательно оставляют (хотя бы до утра) — Инфаркты — Тяжелая форма пневмонии — А инсульты? — Инсульты относятся к региональному сосудистому центру (РБ-2 ЦЭМП – прим.
авт.). К слову сказать, пациенты с инфарктом тоже должны поступать туда.

Источник:
Отказ в госпитализации по скорой
В данной статье подробно рассказывается могут ли отказать в госпитализации, и все что об этом надо знать. К сожалению, рано или поздно в жизни каждого человека случаются такие периоды, когда
http://1privilege.ru/otkaz-v-gospitalizatsii-po-skoroj/

Руководство по скорой медицинской помощи

Руководство по скорой медицинской помощи. Руководство по скорой медицинской помощи Рекомендовано минздравсоцразвития РФ для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медикосанитарную помощь

Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевти­ческий стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транс­портировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других аналь­гетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи паци­енту с острой болью в животе.

¦ Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.

¦ Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

¦ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у па­циентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

¦ При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

¦ При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо вве­дение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицери­на в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

¦ При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (нача­ло действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные обра­зования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии под-слизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опу­холь, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пуп­ка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает од­нократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мо­чеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого сви­детельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсив­ные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, дости­гающую 20%.

Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образова­ние аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикуляр­ного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболева­ниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков.

¦ Позвольте больному принять удобную для него позу.

¦ Не давайте больному есть и пить.

¦ Не давайте больному обезболивающие ЛС.

¦ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного.

¦ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

¦ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Пере­мещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?

¦ Повышалась ли температура?

¦ Изменился ли характер стула?

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

¦ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых сли­зистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания.

¦ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ¦

¦ Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.

¦ Выявление симптомов острого аппендицита.

? Кохера—Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних от­делов живота в правую подвздошную область.

? Бартомье—Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

? Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.

? Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной облас­ти при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

? Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при по­вороте больного на левый бок.

? Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резко­го отнятия производящей давление руки.

¦ Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание перед­ней стенки прямой кишки.

¦ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, крат­ковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.

Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отде­ление стационара. Транспортировка лёжа на носилках.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.

¦ Применение грелок и очистительных клизм, способствующих разви­тию деструктивного аппендицита.

¦ Отказ от госпитализации.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

¦ Основная задача СМП при остром аппендиците — экстренная госпи­тализация больного в хирургическое отделение стационара.

¦ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функ­ций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острого холецистита:

¦ нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих пу­тей и двенадцатиперстной кишки;

¦ лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчно­го пузыря.

Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.

Острый холецистит подразделяют на:

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:

¦ больные с острым осложнённым холециститом;

¦ больные с острым неосложнённым холециститом. Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:

¦ околопузырный инфильтрат и абсцесс;

¦ эмпиему жёлчного пузыря;

¦ сочетание с острым панкреатитом;

Наиболее специфичный симптом острого холецистита — интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое пле­чо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчаю­щую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела.

Дифференциальная диагностика . Проводят с прободением язвы двенад­цатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, инфарктом миокарда, почечной патологией.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

¦ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Как началась боль? Сколько времени продолжается?

¦ Была ли накануне погрешность в диете?

¦ Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?

¦ Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамне­зе желчнокаменная болезнь).

¦ Были ли ранее подобные приступы?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

¦ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, желтушность), ви­димых слизистых (иктеричность склер, сухой с жёлтым налетом язык).

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ¦

¦ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

? локальная болезненность в правом подреберье и усиление боли на вдохе во время глубокой пальпации живота;

? при глубокой пальпации живота у части пациентов определяют уве­личенный болезненный жёлчный пузырь.

¦ Выявление симптомов острого холецистита:

? симптом Ортнера — появление боли при поколачивании ребром ла­дони по правой рёберной дуге;

? симптом Мерфи — усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха.

¦ Признаки раздражения брюшины (симптом Щёткина—Блюмберга) — на­пряжение мышц живота и усиление боли при быстром отдергивании руки.

Показания к госпитализации. Пациента с острым холециститом нужно госпитализировать в хирургический стационар. Транспортировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки. Введение наркотических анальгетиков. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при остром холецистите — экстренная госпитали­зация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддер­живать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикар­дия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструк­тивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симп­том Щёткина—Блюмберга): в/в раствор глюкозы 5% — 400 мл.

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого панкреатита:

¦ злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

¦ травмы поджелудочной железы;

¦ нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

¦ заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз). Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панк-

реонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформиро­вавшегося некроза.

Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и за­пуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический

процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (ци-токинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления ли-пидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболе­вания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

¦ Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется фор­мированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.

¦ В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция орга­низма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатичес-кого инфильтрата.

¦ В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

? асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формировани­ем кисты поджелудочной железы;

? септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гной­ных осложнений.

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясы­вающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынуж­денное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.

Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть край­не тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в зна­чительной степени определяет его прогноз.

Прогностические факторы тяжести острого панкреатита:

¦ возраст старше 55 лет;

¦ снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.;

¦ лейкоцитоз более 14х10 9 /л;

¦ повышение уровня гемоглобина более 160 г/л;

¦ гипергликемия более 11 мкмоль/л;

¦ уровень мочевины более 12 ммоль/л.

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ¦

К осложнениям острого панкреатита относят:

¦ перитонит (включая ферментативный);

¦ острую почечную недостаточность;

¦ острую дыхательную недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенад­цатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

¦ Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину.

¦ Не давайте больному есть и пить.

¦ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

¦ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?

¦ Была ли рвота? Сколько раз?

¦ Повышалась ли температура?

¦ Уменьшилось ли мочеиспускание?

¦ Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

¦ Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

¦ Были ли раньше приступы панкреатита?

¦ Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого коли­чества алкоголя?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

¦ Визуальная оценка цвета кожных покровов (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пу­почной области), видимых слизистых (сухой язык).

¦ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

? боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;

? положительные симптомы раздражения брюшины.

¦ Симптомы острого панкреатита:

? Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

? Мейо—Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

? Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;

? Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент рез­кого отнятия производящей давление руки.

¦ Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нужда­ются в госпитализации в отделение скорой помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания.

¦ Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда.

¦ Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секре­торной деятельности при остром панкреатите.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

¦ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

¦ Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.

¦ Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).

? При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дрота-верин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустим при­ём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

? При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развива­ется через 30 мин).

Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Чаще всего кровотечение обусловлено:

¦ патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распада­ющейся опухоли);

¦ нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ¦

¦ кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

¦ кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори—Вейсс).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперс­тной кишке (проксимальнее связки Трейтца), и нижних отделов ЖКТ — ис­точник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (см. табл. 6-3).

Таблица 6-3. Причины желудочно-кишечных кровотечений

Из верхних отделов ЖКТ

Из нижних отделов ЖКТ

Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка

Варикозно расширенные вены пище­вода

Эрозивно-язвенные поражения сли­зистой оболочки (стрессовые, лекарст­венные, азотемические и др.) Синдром Мэллори—Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенад­цатиперстной кишки Ангиомы

Дивертикулит или меккелевский ди-вертикулит

Опухоли и полипы толстой кишки Ангиодисплазия

Неспецифический язвенный колит и

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, лока­лизации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидив­ные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

¦ Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми­нуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

¦ Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней сте­пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100—110 в минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст; диурез 120 в минуту; систолическое АД 120 в минуту.

¦ Хронические заболевания печени.

¦ Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).

¦ Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

¦ Длительная терапия НПВС.

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна­ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци­ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе­чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при­ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

¦ Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохар­каньем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро-зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

¦ Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокар­да. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ¦

ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

¦ Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть за­глатывание крови при носовом кровотечении.

¦ Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20—30 см.

¦ Не давайте больному есть и пить.

¦ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

¦ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

¦ Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

¦ Было ли употребление алкоголя накануне?

¦ Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпи-гастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)?

¦ Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (по­дозрение на злокачественное поражение)?

¦ Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патоло­гию пищевода)?

¦ Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

¦ Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреж­дение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

¦ Терял ли больной сознание?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

¦ Визуальная оценка: бледность кожных покровов и слизистых, призна­ки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез­ней), кахексия (онкозаболевания).

¦ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

¦ Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

¦ Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбуха­ния заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

¦ Наличие ассоциированных симптомов.

? Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжа­

ющемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4—6 мин после начала кровотечения).

? Примесь крови в кале.

? Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»). Лечение

Показания к госпитализации. При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс­тренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носил­ках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки. Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре­цидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс­тренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь­ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД

Источник:
Руководство по скорой медицинской помощи
Руководство по скорой медицинской помощи. Руководство по скорой медицинской помощи Рекомендовано минздравсоцразвития РФ для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медикосанитарную помощь
http://topuch.ru/rukovodstvo-po-skoroj-medicinskoj-pomoshi-rekomendovano-minzdr/index29.html

COMMENTS